Em 2011, o mundo comemorou cem anos de imunoterapia para as doenças alérgico-atópicas. Foi introduzida por Leonard Noon em 1911 (fig.1) e, atualmente, é considerada pelas Academias Internacionais de Imunologia e Alergia como o único tratamento modificador do curso natural da doença induzindo a tolerância aos alérgenos.

É de interesse termos os alérgenos em concentrações ideais e por vias que apresentem menores reações local e sistêmica e que permitam a aderência dos pacientes com mais facilidade ao tratamento. Com relação ao uso pelo paciente, existem vários tipos de imunoterapia tais como: subcutânea, epicutânea, oral, sublingual, sublingual-oral e nasal.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia clínica da imunoterapia nasal específica para alérgenos (LNIT), observando a melhora na qualidade de vida do paciente e os efeitos colaterais dessa via de imunoterapia.

A partir de uma coorte de 2.687 pacientes com rinite alérgica perene atendidos no Serviço de Imunologia Clínica e Experimental do Hospital Geral-Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro por 5 anos, totalizando cento e trinta e seis pacientes positivos no teste prick unicamente para Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) e Dermatophagoides farinae (Df), foram divididos em dois grupos de casos (n=108) e controles (n=28) submetidos ou não a LNIT, ambos utilizaram o mesmo tipo de tratamento controle e pelo mesmo tempo. Ambos os grupos foram classificados em rinite leve, moderada e grave. A qualidade de vida foi avaliada com base em um questionário para Rinoconjuntivite, aplicado a cada consulta, com pontuação de 0 a 6 de acordo com o grau crescente de dificuldade em realizar tarefas comuns ou sintomas nasais, oculares ou outros [2-4].

Sensibilização-LNIT Condução: O método utilizado foi a aplicação intranasal do alérgeno, por pulverização de 0,1cc por jato diluído do concentrado para diferentes períodos dependendo da série. Dois avaliadores mediram a quantidade expelida pelo frasco de spray separadamente.

Resultados: Não foram observados efeitos colaterais sistêmicos ou broncoespasmos nos casos. Ambos os pacientes e controles com rinite moderada e grave apresentavam a qualidade de vida graus 3 e 4; 5 e 6, respectivamente, antes da imunoterapia.

A comparação dos casos com os controles durante a fase de uso de medicação sintomática associada à imunoterapia nasal (casos), mostrou melhora na qualidade de vida de ambos (Graus: 0-2, após 5 semanas). O uso pleno da medicação controladora foi de 15 semanas, seguido de mais dezoito semanas com metade da dose.

Pacientes sob imunoterapia spray nasal-LNIT, quando a medicação de controle foi retirada, após a sexta série de imunoterapia nasal, mantiveram a melhora da qualidade de vida com notas de 0-1, não requerendo uso regular ou frequente de terapia sintomática. Até o tempo final de avaliação, três anos e dois meses, os pacientes que permaneceram até o final do regime de imunoterapia (n=89) não apresentaram significativamente a necessidade de medicação de controle, permanecendo com grau de qualidade de vida: Grau: 0 e 1. Os controles, no período de 33 semanas de retorno às consultas, com a retirada da medicação controladora, relataram que necessitavam do uso frequente de medicamentos controladores devido à recorrência dos sintomas. O questionário de qualidade de vida apresentou piora, com notas variando de 3 a 5, quando avaliado nessa fase sem medicação sintomática regular.

Discussão: O universo da imunoterapia é amplo e controverso. O tempo do tratamento é longo, em média três anos, e a introdução clássica é injetável, diminuindo a adesão do paciente ao tratamento, e, portanto, a busca por outras vias é essencial. Embora a eficácia da AIT para RA tenha sido demonstrada, avaliar essa eficácia ao longo dos anos não tem sido uma tarefa simples. Vários estudos já foram realizados em diferentes populações, bem como numerosas meta-análises, mas o número de parâmetros envolvidos e problemas como heterogeneidade étnica das populações estudadas, os diferentes produtos alergênicos e protocolos usados e os resultados clínicos usados para documentar a eficácia e segurança dificultam essa análise, que acaba sendo feito separadamente. No entanto, embora com eficácia variável, dependendo de diversos fatores, como vias de administração preparação do alérgeno, duração do tratamento etc., a AIT demonstrou ser útil após a administração por 3 a 4 anos, não apenas para pacientes com rinite sazonal, mas também em alergia perene causada por ácaros da poeira doméstica [6-15].

Neste estudo, avaliamos especificamente a eficácia clínica de imunoterapia nasal com alérgenos locais específicos, utilizados na rotina do Serviço Clínico e Experimental de Imunologia e Alergia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro em pacientes com AR comparando-o com pacientes que não o utilizavam.

A mucosa nasal é considerada a porta de entrada para inúmeras patógenos e uma vez que um grande número de órgãos linfóides são localizados nesta área, o LNIT tem sido considerado um método favorável para desencadear a tolerância imunológica, especialmente quando visando um único peptídeo imunodominante de um alérgeno [16]. Além disso, a LNIT é menos invasiva que a imunoterapia por injeção, com menos reações sistêmicas, apresenta a conveniência da via de introdução e, por isso, pode resultar em maior adesão ao tratamento em qualquer idade, além de oferecer menor risco de efeitos adversos ao paciente quando comparada à via subcutânea.

Conclusões: Dados da literatura sobre LNIT usando extratos aquosos mostraram que os sintomas de rinite aparecem com doses altas, enquanto doses baixas são bem toleradas, mas com falta de eficácia clínica [6, 17, 18]. Em nosso estudo iniciamos a utilização da LNIT-spray diariamente e finalmente semanalmente, com concentrações graduais, sendo a dose final em torno de 8,9 µg/mês, dose plena, com base no que é recomendado pelo produtor de imunoterapia subcutânea (ALK-Abello), sem causar efeitos colaterais, portanto, como os protocolos internacionais de imunoterapia buscam usar as doses mensais mais concentradas possíveis, sem induzir efeitos colaterais, poderíamos concluir que alcançamos esse importante objetivo e que o efeito de induzir tolerância aos antígenos de Dermatophagoides sp. foi alcançado, com base na observação da diminuição do uso de medicamentos para sinais e sintomas e principalmente pela melhora na qualidade de vida dos pacientes [17-20]. Doses abaixo do ideal são considerados clinicamente ineficazes, ou seja, não induziriam tolerância.

Vários estudos estão avaliando essa via para AIT e as conclusões são de que a mucosa nasal tem a capacidade para absorver moléculas alergênicas, que permanecem antigenicamente ativas na corrente sanguínea [6, 21]. Como o broncoespasmo não foi induzido em qualquer momento, a avaliação do LNIT em pacientes com asma alérgica poderia representar um estudo inovador e promissor para esse tipo de doença-síndrome.

Palavras-chave: Imunoterapia, Rinite Alérgica, Alérgeno, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae

Keywords: Immunotherapy, Allergic Rhinitis, Allergen, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae.

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¹ Luiz Werber-Bandeira. MD, MSc, PhD.

werberbandeira@imunoderm.com.br

¹ Chefe de Serviço de Imunologia e Alergia Clínica e Experimental- Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor Coordenador de Pós-graduação Universidade Estácio de Sá-Faculdade de Medicina. Conselheiro Científico do Comitê de Enfrentamento à Covid-19- Cidade do Rio de Janeiro. Diretor Científico IMUNODERM clínica

² Coautores: Aderbal Sabra, ²Thiago Luiz Bandeira ,² Isabela Mansur Bandeira, ²Juliana Vasconcellos, ²Bruno de Brito Braga, ²Jorge Oliveira, ²Carla Goulart, ²Alexandre Monteiro.

² Serviço de Imunologia Clínica e Experimental- Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Financiamento: este estudo foi financiado pela Clínica IMUNODERM.

Conflito de interesses: Os autores declararam que não existem interesses concorrentes.

Reconhecimento: Agradecemos à Associação de Saúde e Sustentabilidade – ASAS pelo apoio administrativo e técnico

Agradecemos ao Professor Adalberto Santos – FIOCRUZ-RJ, pela revisão final do artigo original publicado.